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狼疮头痛与中医内伤头痛的相关性

新药编辑:新特药 更新时间:2015-03-19

  系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是以多种自身抗体导致不同靶器官损害为特点的自身免疫性疾病。1999年,美国风湿病学会(American College of Rheumatology, ACR)发表了神经精神狼疮(neuropsychiatric SLE, NPSLE)的命名和病例定义,对19类NPSLE综合征作了分类定义,提出了诊断标准、建议进行的实验室检查以及排除诊断的方法等,同时,随着临床经验的逐步丰富,分类定义还将得到不断补充和修订[1,2]。头痛作为SLE常见的临床表现,始终是困扰国际风湿病学界的一个难题。本文从中医学角度,探讨狼疮头痛与中医内伤头痛的证治关系。
 
  1999年,美国风湿病学会(American College of Rheumatology, ACR)发表了神经精神狼疮的命名和病例定义,逐渐统一和规范了对系统性红斑狼疮神经精神损害的认识。其中,狼疮头痛是临床颇为棘手的难题,尤其是合并出现严重的多系统损害时;本病多数属于血管性头痛的范畴,极少数存在神经性头痛的特点;其病理生理学机制尚不清楚,ACR和国际头痛学会(International Head Society, IHS)的临床分类标准均存在局限性,特别是对精神症状相关头痛未给予明确分类;本病以经验治疗为主,包括对症处理、免疫抑制、抗血小板聚集或抗凝治疗。狼疮头痛应从中西医结合的角度,从内伤头痛立论,以本虚标实辨证,活血通络立法。
 
  1 狼疮头痛现代认识的困惑
 
  自20世纪70年代以来,国际上对头痛与SLE的关系存在争论。头痛作为SLE常见的临床表现,其确切的发病率尚不清楚。目前国际研究显示,狼疮头痛的发病率约32%~78%[3],这种差异主要源于狼疮头痛的诊断标准不同。Mitsikostas等[4]通过检索2002年12月以前MEDLINE/PubMed和EMBASE数据库中所有涉及狼疮和头痛且样本数超过30例的文献,发现虽然有先兆的偏头痛似乎更多见于SLE患者,但狼疮患者头痛特别是紧张性头痛和偏头痛的发病率与正常人群比较,差异并无统计学意义。因此,亟需开展涉及多种族的国际多中心、大样本、随机对照研究。
 
  Omdal等[5]认为ACR关于狼疮头痛的准确定义应为“严重的、致残性的、持续的、对麻醉镇痛剂不敏感的头痛”。ACR关于狼疮头痛的诊断共识包括偏头痛(包括有先兆和无先兆)、紧张性头痛(包括间歇性)、丛集性头痛、颅内压增高相关头痛(包括假性脑瘤和良性颅高压症)以及难治性、非特异性头痛,其中最主要也是最难以界定的慢性头痛,国际头痛学会(International Head Society, IHS)定义为“头痛每月发作15 d或以上,持续时间超过3个月,每天至少发作4 h”。但ACR却无法阐释SLE相关慢性头痛的种类,特别是难治性头痛几乎涉及所有的慢性头痛,而且还包括慢性紧张性头痛和过度医疗相关头痛,因此也就无法确定难治性是否就意味着持续的或慢性间歇性的,抑或对麻醉镇痛剂或预防头痛措施不敏感的头痛,同时,这也使我们对其治疗很茫然。Davey等[6]采用ACR和IHS分类标准研究61例SLE患者,平均年龄46.3岁(19~72岁),平均病程10.2年(0~32年),98%的患者至少有一种神经精神症状,最常见的有头痛、认知功能障碍和情感疾病,95%有头痛病史,其中5%为非活动性,并且39%的患者罹患一种以上类型的头痛,78%的患者可用ACR分类,22%无法确定发作类型。采用IHS分类标准则可避免此分类不明确的问题,ACR分类标准仍需要修订,目前的研究应推荐采用IHS分类标准。
 
  狼疮头痛是否为一独立疾病?迄今为止,还没有前瞻性随机对照研究关注此论点,虽然仅有的7篇对照研究和28篇非对照研究均认为狼疮头痛为一独立疾病,但缺乏足够的证据推演出此结论[4]。ACR诊断标准还存在局限性,该标准不仅忽视了一些少见的神经系统病变如脑积水,而且也低估了涉及结构与功能的神经影像学诊断[7]。与国外同行相比,我国对本病的认识明显不足。南京军区南京总医院中西医结合科以及复旦大学华山医院中西医结合研究所长期从事中枢性狼疮的中西医结合临床研究,认为狼疮头痛多数属于血管性头痛的范畴,极少数存在神经性头痛的特点,可能为SLE多系统损害,特别是中枢神经系统受累的表现。ACR和IHS临床分类标准均存在局限性,特别是对精神症状相关头痛未给予明确分类,治疗方法推荐对症治疗,无法从病理生理学的角度给予合理化的病因治疗。
 
  2 狼疮头痛从内伤头痛立论
 
  中医学无SLE病名,其临床表现与阴阳毒、温毒发斑、蝴蝶丹等病证相似,因其损害脏器的不同,与水肿、饮证、血证、周痹、三焦痹、热痹、阴阳毒、丹疹、蝴蝶丹、日晒疮等病证也有类似之处。SLE病变错综复杂,可累及心、肝、脾、肺、肾、血液系统及中枢神经系统等。“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。”病变如不及时诊治,则可能“内舍其合”而使病情加重,狼疮头痛正是病变不断发展的结果。
 
  狼疮头痛属于中医何病范畴?历代医家根据头痛病因病机的不同,有不同的名称。《素问·风论篇》有脑风、首风之名,把头痛之因责于外来之邪,由于风寒之气侵犯头脑而致头痛,且认为六经病变皆可引起头痛。《伤寒论》则明确提出头痛只有太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病,而太阴、少阴则无。《东垣十书》则将头痛分为外感头痛和内伤头痛,根据病因和症状的不同分为伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等,并且,还在《内经》和《伤寒论》的基础上加以发挥,补充了太阴头痛和少阴头痛。在病机上,《丹溪心法·头痛》认为“头痛多主于痰,痛甚者火多”,故又有痰厥头痛、气滞头痛之名。此外,尚有头风一名,实际上仍属于头痛。
 
  历代医家从中医学角度分析了头痛的部位、特点及病因病机,由于自身条件和所处时代的局限性,无法从本质上认识头痛的内在发病机制。虽然也存在以头痛为首发症状的个别病例,但狼疮头痛以头痛为主要临床表现,是疾病不断深入、发展以及变化的结果,其表现通常缺乏触发因素的证据,因此,应属于中医头痛范畴,宜从内伤头痛立论。
 
  3 狼疮头痛以本虚标实辨证
 
  头为清阳之府,凡五脏精华之血,六腑清阳之气,皆上注头目,故内伤诸疾,导致气血逆乱,瘀阻经络,脑失所养,均可发生头痛。诚如《医碥·头痛》云:“头为清阳之分,外而六淫之邪气相侵,内而六府经脉之邪气上逆,皆能乱其清气,相搏击致痛,须分内外虚实。”脑为髓之海,主要依赖肝肾精血濡养及脾胃运化之水谷精微输布气血上充于脑,内伤头痛发病原因与肝、脾、肾三脏有关。《素问·五脏生成篇》就提出“是以头痛巅疾,下虚上实”。因于肝者,一因情志所伤,肝失疏泄,郁而化火,上扰清空,而为头痛;一因火胜伤阴,肝失濡养,或肾水不足,水不涵木,导致肝肾阴亏,肝阳上亢,上扰清空而致头痛。因于肾者,多由禀赋不足,肾精久亏,脑髓空虚而致头痛;亦可阴损及阳,肾阳衰微,清阳不展,而为头痛。因于脾者,多系饥饱劳倦,或病后、产后体虚,脾胃虚弱,生化不足,或失血之后,营血亏虚,不能上荣于脑髓脉络,而致头痛;或饮食不节,嗜酒肥甘,脾失健运,痰湿内生,上蒙清空,阻遏清阳而致头痛。如《类证治裁·头痛》:“头为天象,诸阳会焉,若六淫外侵,精华内痹,郁于空窍,清阳不运,其痛乃作。”
 
  狼疮头痛可能由SLE原发,也可能是由其并发症所致。病久入络,由浅入深,由气及血,迁延难愈,以络脉阻滞为特征,邪入络脉标志其发展与深化,基本病机可概括为久病入络所致的虚滞、瘀阻、毒损络脉,从而出现络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、热毒滞络、络虚不荣以及络脉损伤等基本病理变化,最终导致病情顽固,缠绵难愈。狼疮头痛临床主要表现为胀痛、空痛和隐痛,时轻时重,时隐时现,同时多伴有精神萎靡、面色无华、腰膝酸软、四肢水肿,亦可出现头晕、耳鸣、急躁易怒,乃至神志改变。病位在络脉,主要为脑络,亦可累及肺络、心络、肝络与肾络,病机为本虚标实,主要为肝肾阴虚,肝阳上亢,久病入络主要表现为孙络的瘀阻、绌急,传经与损伤[8]。
 
  4 狼疮头痛以活血通络立法治疗
 
  现有的可以用于指导治疗的资料仅限于病例报告和观察性研究,且均为回顾性研究。国内外风湿病学界对狼疮头痛的治疗以经验性疗法为主,包括对症、免疫抑制和抗凝治疗[9,10]。虽然,对症治疗可能占有极重要的地位,但免疫抑制疗法仍是狼疮头痛治疗的基础。然而,如何维持其长期临床缓解,提高生存质量,特别是对于长程治疗引起的药害,期待有一种综合疗法尤其是中西医结合疗法能带来突破。
 
  狼疮头痛的辨证,除详问病史,根据各种症状表现的不同,辨别致病之因以外,尤应注意头痛之久暂、性质、特点及部位之不同,辨别外感与内伤。内伤头痛,一般起病缓慢,痛势较缓,多表现为隐痛、空痛、昏痛,痛势悠悠,遇劳加剧,时作时止,多属虚证,治宜补虚为主,但亦有虚中夹实者,如痰浊、瘀血等,当权衡主次,随证治之。临床辨证既应注意头痛的不同特点,同时还应结合整体情况及其有关兼证全面分析,以便处方用药。若头痛暴发,痛势甚剧,或左或右,或连及眼、齿,痛止则如常人,多夹杂肝经风火,治宜平肝熄风清热为主,常用菊花、天麻、川芎、白芷、生石膏、蒿本、蔓荆子、钩藤、全蝎、地龙等药;若肝火偏盛,则加龙胆草、栀子、黄芩、牡丹皮等;如痰多可加陈皮、半夏、胆南星;如久痛入络,可酌加化瘀通络之品,如桃仁、红花、赤芍等。此外,《丹溪心法·头痛》论及“肥人头痛,是湿痰,宜半夏、苍术。如瘦人,是热,宜酒制黄芩、防风”。临床亦可参照应用。
 
  狼疮头痛以活血通络立法,还应根据头痛的部位,参照经络循行路线,选用不同的引经药以发挥疗效。如太阳头痛,选用羌活、蔓荆子、川芎;阳明头痛,选用葛根、白芷、知母;少阳头痛,选用柴胡、黄芩、川芎;厥阴头痛,选用吴茱萸、蒿本等。狼疮头痛也可借鉴中医络病理论,根据《临证指南医案》之“大凡络虚,通补最宜”、“络以辛为泄”和“藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结”等学术思想临证用药。首先,以血肉有情之品辛甘温补,如鹿茸、龟板、鳖甲、紫河车等;其次,以苦辛和芳香,旁通络脉,宣畅气血,如川芎、泽兰、石菖蒲、郁金等;第三,以虫蚁药“追拔沉混气血之邪”,“搜剔络中混处之邪”,如全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙、僵蚕等[11]。
 
  狼疮头痛由于病情复杂多变,还必须分清标本主次,找其所属主因,结合整体病理机制进行治疗,切勿采用头痛医头,仅重视止痛药物。除药物治疗外,还可根据病机,配合针灸疗法,可提高疗效。
 
  当前,狼疮头痛仍然是颇为棘手的临床难题,尤其是合并出现严重的多系统损害时。狼疮头痛应从内伤头痛立论,以本虚标实辨证,活血通络立法。从中西医结合的角度去探讨狼疮头痛病因病理与发展变化,可能成为未来研究的一个主要方向。
 
  参考来源:《中西医结合学报》2009年5月7卷5期;《狼疮头痛与中医内伤头痛的相关性》;沈思钰, 傅晓东, 张永文, 董晓蕾, 赵凌杰, 蔡辉

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